肝癌的现代治疗理念

肝癌的现代治疗原则已从单一的外科手术切除发展为多学科参与、多技术应用、多阶段序贯的综合治疗。但是，这一理念还远没有成为肝癌临床实践中一以贯之的追求，相关学科之间缺乏经常性的、实质性的、富有成效的合作。其深层次的原因，是医师们专业越来越细化，仅仅从各自专业的视角看肝癌，缺乏哲学层面的深度思考。本文分别从医学本质、肝脏在人体中的定位、肝癌发生发展机制、肝癌的生物学和病理特点四个方面分析了肝癌治疗应有的人文取向、根本原则、现代理念和方式取舍，为进一步提升肝癌疗效提供思维方法上的参考。

肝癌在我国发病率高，危害性大。半个世纪以来，肝癌的临床基础研究和救治有了巨大进步，治疗原则从单一的外科手术切除发展为多学科参与、多技术应用、多阶段序贯的综合治疗。理念上的进步，为进一步提升疗效奠定了基础，同时，也为临床学科之间的协调、合作等管理工作提出了更高要求。但是，在我国现阶段，上述理念还远没有成为肝癌临床实践中一以贯之的追求，相关学科之间缺乏经常性、实质性、富有成效的合作，这在相当的程度上影响着我国肝癌治疗的科学性和规范性，治疗过度、治疗不足等问题屡见不鲜，疗效不满意的情况并不少见。

作者认为，我国现阶段肝癌临床存在的最主要问题，并不是对肝癌的认识不够深入，也不是治疗肝癌的技术水平不够精湛，而是思维方式和认识水平存在明显的偏差。在思维方式上，主要以点状思维或线状思维为主，系统思维不足；在认识层面上，医师缺乏对生命意义、医学本质、肝脏及其功能在机体系统中的定位、肝癌发生发展规律等问题进行更高层次、更本质、更系统的思考。思维方式和认识水平，归根结底是哲学问题，是肝癌临床实践中无法回避的重要问题。本文力求从哲学的视角，探讨治疗肝癌应有的思维方式，旨在为肝癌现代治疗理念的实施提供超越学科门户的认识平台，进一步提升肝癌的科学救治水平。

一、从医学本质看肝癌治疗的人文取向

从源头上看，医学是一种人性天良的自然体现，是维护和促进人类身心健康和生命活力的一种的自然行为。医学的本质特性，是人文关怀。医生的职业行为，应时刻着眼于对生命尊严的维护、对生命状态的呵护和对生命价值的尊重。这些既是医学的出发点，更是其落脚点。

随着医学的发展和进步，医生所具备的技术能力越来越强，大创伤的手术越来越普遍，对患者产生的潜在危害也就越来越大。此时，如果医生缺乏足够的人文情怀，缺乏必要的自知和谦卑，稍有疏忽，手术这一“双刃剑”就会对患者产生无法挽回的伤害。在此背景下，思考生命意义、医学本质等哲学问题，并不断地用其校领医学实践，无疑具有重要的现实意义。

“我们已经走得太远，以至于忘记了出发的目的”。医师人文精神淡化、医学模式转变不良等因素，导致医生的工作思维方法中“治病”的色彩过浓，人文情怀不足。肝癌患者寻求医学帮助的目的主要有三：一是通过祛除疾病延长生存时间；二是祛病的同时，尽量不以降低或明显降低生存质量为代价，最大程度地维护其生命价值和尊严；三是医疗费用越低越好，不希望出现“一人治病，全家至贫”的境地。对于有尊严、懂关爱的患者而言，上述三方面的目的应该是等同的，对生存质量、医疗费用的要求，决不会低于对生存时间的渴望。而令人遗憾的是，在肝癌临床治疗中，医生关注更多的，似乎只是患者的生存时间，而对其生存质量、医疗费用等重要问题重视不够。

近十年来，以射频消融（radiofrequency ablation, RFA）为代表的微创治疗已成为有效且常用的肝癌治疗手段。对于早期肝癌，RFA或以RFA为主的微创手段治疗肝癌的中远期疗效与肝切除术和肝移植术无明显差异，而且，在生存质量的维护和医疗费用的控制等方面具有优越性。这也就意味着，对于早期肝癌，如无禁忌证，完全可以将RFA作为首选的治疗方式，这样，既可以有效地清除肝癌，又能最大程度地维护生存质量，降低医疗费用，大可不必非要“大动干戈”地实施手术。

不无遗憾的是，技术上的进步，并没有在应有的程度上改变外科医生的思维习惯和工作方式，外科医生仍一如既往地钟情于“开刀”，在他们心中，切除肝癌已成为了治疗肝癌的主要目的，甚至是惟一目的。似乎，他们真的已经忘记了“出发的目的”。

二、从肝脏结构和功能定位看肝癌治疗的根本原则

肝脏是机体最大的实质性器官，位于“肠―肝―肺”轴的中间位置，其静脉管道是机体重要的“交通要道”，无以替代，更不能缺失。肝脏内血流通道的明显降低可导致肠道淤血，肠粘膜屏障受损，肠道菌群微环境改变，加剧肝脏损害，形成恶性循环。另外，肝脏功能复杂多样，支撑着机体的代谢、解毒、免疫等重要功能，肝脏功能稍有闪失，将对机体形成系统性的影响。可见，肝脏对于生命状态的维持或生存质量的呵护具有极其重要的意义。

处于慢性肝病甚至肝硬化状态的肝脏，其功能储备明显降低，肝内静脉通道显着破坏，在治疗肝癌时，如果不对肝脏的结构和功能加倍呵护，将“牵一发而动全身”，招致其他重要器官发生损害。如此，即使肝癌切除得再彻底，患者的生存质量也将严重受损，疗效也常适得其反。

肝癌专科病房常有这样的现象：三位右肝癌患者，性别相同，年龄相似，癌灶直径都是5 cm左右，位置基本相同，而治疗方案却大相径庭。第一位以肝切除术主，第二位是以RFA为主，而第三位则是肝脏移植术。其原因正是因为三位患者的肝功能储备有很大的不同。他们虽然长了类似的肝癌，但第一位患者肝功能储备好，可很好地耐受肝切除术，宜首选肝切除术；第二位虽有较明显的肝硬化，但肝功能尚能较好地代偿，加之家庭经济条件不富足，适合以RFA为主的微创治疗；第三位患者的肝硬化程度重，萎缩明显，伴有较重的门静脉高压症，食管胃底静脉曲张严重，发生破裂出血的可能性大，肝移植无疑是理想的治疗方案，既可以最大程度地清除癌灶，又能彻底地根除肝硬化等基础肝病，可起到“一石多鸟”之效。

上述案例，道出了一个重要的现代肝癌治疗理念：肝癌治疗的根本原则是最大程度地维护肝脏结构和功能，治疗决策应“以肝论治”，而不是“以癌论治”。这一理念的确立，也正是我国近十多年来RFA等微创治疗和肝移植术倍受推崇，而肝切除术的应用范围愈加狭小的重要原因。

三、从肝癌发生发展的规律看肝癌治疗的现代理念

肝癌的发生发展有以下二方面规律性特点：一是肝癌初始或幼小阶段生长较慢，小肝癌时期通常较长；肝癌越大，发展速度越快。二是肝癌在早期阶段，较少发生肝内外转移，当癌灶直径＞5 cm时，发生肝内外转移的机会明显增多。

肝癌的上述生物学特点主要缘于机体的免疫状态与肝癌免疫逃逸之间的力量对比。在肝癌早期阶段，机体的免疫系统能够对肿瘤发挥着较强的免疫抑制作用，或者说，此阶段的肝癌还没有较彻底地摆脱机体免疫系统的控制，而到了中、大肝癌阶段，机体免疫系统功能和肿瘤免疫耐受的力量对比发生了明显的变化，肿瘤得以快速进展。

上述分析表明了两方面工作对于肝癌治疗具有重要性。一是早期诊治，二是维护机体免疫功能。由此推之，理想的肝癌治疗方案不但要能够完全消除肿瘤，还能够维护或促进机体免疫功能。

细数目前公认的三项肝癌治愈性手段――肝切除术、肝移植术和RFA治疗，它们对于机体免疫功能的影响颇有差异。肝移植术后，免疫功能被人为抑制，以避免免疫排斥。此时，只要有癌组织残留，在免疫抑制的环境下，容易发生肿瘤进展，这也是对肝癌肝移植适应证要求严格的最主要原因。肝切除术后，创伤、失血、负氮平衡、肝功能降低等因素，也会使机体免疫功能呈现一定程度的低下，手术创伤越大，失血越多，营养状况越差，肝功能损害越重，机体的免疫功能也就越差，疗效就越不理想。

治疗肝癌的原理是局部热消融，特点是消融后的肿瘤组织留于原位，暴露于血液循环。肝癌RFA后肿瘤组织成分吸收入血，可作为内源性肿瘤抗原，在原有肿瘤免疫的基础上，进一步激发或放大机体的抗肿瘤免疫应答反应，树突状细胞抗原递呈功能、肿瘤特异性T淋巴细胞活性、自然杀伤细胞活性、肝脏枯否细胞活性均有明显增强，对肿瘤有明显的抑制作用。短期内重复RFA时，肿瘤抗原再次大量暴露，记忆性T淋巴细胞大量增殖，可激发更强和更久的抗肿瘤免疫应答反应。这也就意味着，RFA治疗肝癌，不是靠单纯的肿瘤消融，免疫增强也是其重要机制。近年来，一些难以手术切除，更难以用RFA完全清除的巨大肝癌，通过反复应用RFA，获得了意料之外的满意疗效，似乎是对上述理论的有力佐证。

四、从肝癌的生物学和病理学特点看肝癌治疗手段的取舍

肝癌的生物学特点之一是多中心生长，包括同时性多中心生长和异时性多中心生长。文献报道，肝癌多中心生长的发生率高达50。考虑到肝内转移的因素，同时并发或异时出现肝内外转移性病灶和多中心病灶的可能性远高于50。这也就意味着，肝癌的发生和发展是多阶段的，任何肝癌病灶都只是疾病的一部分，而不是全部。

再从病理学上看，癌灶的实际范围远大于影像学所示。癌灶的范围至少包括三个部分：主癌灶、癌周微静脉浸润灶和卫星灶。一般来讲，肝细胞癌的分化程度越低，癌灶越大，微静脉浸润区的范围越宽，卫星灶越多且距主癌灶越远。研究表明，48例直径≤3 cm的小肝癌中，存在卫星灶者16例（33.3）；其中，卫星灶距主癌灶≤1 cm者12例（75.0％），1～2 cm者3例（18.8％），＞2.0 cm者1例（6.3％）；65例直径＞3 cm的肝癌中，存在卫星灶者39例（65.0）；其中，卫星灶距主癌灶≤1 cm者15例（38.5％），1～2 cm者17例（43.6％），＞2.0 cm者7例（17.9％）。Sasaki等研究了100例直径≤5.0 cm的肝细胞癌，发现46例（46.0）有卫星灶，距主灶的平均距离为1.0 cm（中位数为0.5 cm）。

可见，肝癌，从发生特点看，常是多中心的；从发展规律上看，常是分阶段发生发展的；从病理范围上看，常是宽泛且不可知的。上述特点，支持肝移植术治疗肝癌的合理性，因为该手段的理论基础正是基于肝癌病灶的多中心性、发病的多阶段性以及病理的宽泛性；也支持RFA等微创手段的合理性，因为这类治疗手段的最大优势是可重复性，通过反复应用，可弥补单次应用易发生残留之不足，还能够有效治疗异时性多中心病灶；但对于肝切除术的合理性似乎有一定程度的消弱，肝癌的多中心、分阶段、宽泛等特点让肝切除术在完全切除病灶方面黯然失色。

总之，医学既是科学的，还是艺术的，更是人文的。如何科学合理地统筹肝癌的各种治疗手段，最大程度地满足患者需求，是一个永无止境的科学命题。在肝癌治疗“百花齐放”的大背景下，我们有必要站得更高一点，看得更广一点，想得更全一点。只有这样，才能够正视传统的羁绊，走出当下的噪杂，凝练先进的理念，体现科学的精神，回归医学的本质。让哲学思辨帮我们做得更好一点！

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