腰椎间盘突出的保守治疗该何时选择手术?

患者王某，今年43岁，3年前开始腰疼、现在伴随腿麻。通过正骨、按摩、锻炼、修养没有效果，越来越严重。在前期通过对王某的病情评估，先去做做牵引，按摩等等看看效果，但是因为生活习惯以及工作的原因小李每次都没有多大的改善，在最近来门诊，不但症状没有改善，现在走路已经受到影响了，建议他考虑手术。
对于手术王某还是存在很多疑问，和王某一样的患者很多，他们的疑问归纳一下包括一下三个：
1、腰椎间盘突出能否保守治？
2、能否根治？
3、因为还年轻，害怕大手术做坏了，现在只想接受微创手术，等离子低温消融术怎么样？
回答：
病因：腰椎间盘突出的病因就是衰老＋劳累，长时间的伏案工作、开车、坐车、家务、电脑、打牌等造成的，近年来大学生、中学生、甚至小学生因为学习姿势不佳、玩电脑游戏，早早出现腰椎间盘突出的现象越来越多。北欧的人口普查结果：14～18岁青少年中，9出现椎间盘“变黑”（black disc）－椎间盘退变（也就是老化）。这说明，椎间盘的衰老比我们以前认为的要早得多。
老年时的腰椎磁共振（MRI），劳累主要是坐着（比如伏案工作、绘图、电脑、会计、开车、坐车、长途飞机、看电视、打牌、织毛衣等）、或者弯腰干活（例如干家务、电工、瓦工等）。平卧时腰椎负重受力为1.0，站直、走路时为1.5，前倾的坐位（看书、电脑）为2.5。如果提重物，负担会再大一些。
椎间盘突出都有哪些保守疗法？
1、卧床休息：在腰椎间盘突出症的保守治疗中，卧床休息最为重要，一般占到疗效的70。常见的误区是在床上、沙发上“窝着”看书、看电视，四肢在休息，腰部还是“弓着”，还在劳累。说是“休息”，其实腰部没有休息，实际上休息的是四肢。
最好是硬床（硬板床、硬质席梦思、棕垫都可以），平卧、侧卧、趴着都可以。卧床时不需要一动不动，“伸胳膊动腿”都可以－－只要腰部不痛即可。如果症状不算严重，还可下地吃饭、上厕所。
一般比较严重者绝对卧床休息3~5天，适当休息2~4周，多数症状自行缓解。
症状较轻的人，不一定严格卧床、不用上班。实际上，只要上班时、工作中适当注意姿势、勤活动即可。
2、其它保守治疗方法的疗效约占30，包括：正骨、按摩、牵引、理疗、针灸、拔罐子、贴膏药、口服中西药等。所有的保守治疗方法只能缓解症状，无法纠正椎间盘突出，衰老是不可逆的。即便手术（包括微创手术），也不能逆转衰老。手术仅仅是将突出的椎间盘变小一些（解除压迫），而不是变回年轻。
正骨、按摩是针对腰疼，对腿麻、腿痛无效。牵引对腿部症状有效，但常见问题是费了很大力气去医院，牵引30分钟，又费了很大力气回家－－在路上的劳累，导致牵引的效果没剩下多少。牵引对中青年患者疗效明显些，对老年患者差一些。
常用药物：
A、症状较轻者，中药 根痛平（活血），西药 弥可保（高级维生素B12）。一般用药1~2星期。
B、疼痛比较严重者，主要靠绝对卧床3~5天，辅以镇痛药。例如，芬必得（中等程度）、泰勒宁（中强）、奥施康定（强，类似口服吗啡）。服用镇痛药3~5天，症状缓解，即可减少或者停药。
C、更加严重的急性疼痛，需要大医院门诊就诊，或者短期使用甘露醇（脱水）、地塞米松（激素）。
D、出现足下垂 或者 大小便无力，则需急诊手术
3、待症状缓解后，需要注意三件事。
姿势好。电脑抬高，书抬高，人坐低，保证坐直、平视。看电视时、开车时腰后垫枕－－好的沙发、汽车靠背都前凸，顶起腰部和颈部。睡觉时硬床。可以让家人、同事帮助你纠正坐姿和工作习惯。
勤活动。干家务别长时间，开车、看电脑每半小时动一动、转一转，每一小时起来走一走。
加强腰部肌肉的锻炼，如蛙泳、小燕飞（用力5秒钟，放松5秒钟，每天一共60次，无需翘得很高，吃上劲就行）。
锻炼是症状好转后的事情，而非正在难受时，否则越锻炼越难受。但是常见的误区是平时不痛、没有时间锻炼。
4、做不做手术的指征，无论是微创还是切开手术，都是一样：
（1）引起足下垂或者马尾神经损伤（大小便困难）；
（2）保守六个星期无效的严重腰腿痛、麻，严重影响工作和生活。
目前的国内外标准的手术治疗方法依旧是“微创”小切口的开窗法椎间盘切除术，切口4～5厘米，术后15～20年的满意率是80。“微创”手术是多年来医师和患者的梦想，希望做到创伤小、恢复快。现有的方法是胶原酶溶核术、射频溶核术、臭氧、激光等。好处是切口小（2～3厘米）。但是实际上还有待进一步完善-----切口小≠并发症小，切口小≠危险小。可能的缺点是术中放射线较多；因切口小、不是直视，导致切除不易彻底、并发症稍高、满意率稍差（欧洲2010年统计结果）。一般来说“微创”手术可以适用于椎间盘突出轻、骨赘小或无的患者---尤其是突出不重、但症状严重者。 具体选择的治疗方法（保守和手术）由患者决定，而非医师----医生是提供专业知识+建议。手术的具体方式、过程细节由医生决定。

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