微创治疗小儿急性阑尾炎

目的：探讨腹腔镜辅助下小儿阑尾切除术的诊治经验。方法:回顾分析我院2009年5月-2011年9月行腹腔镜辅助下阑尾切除的31例患儿的病例资料。结果：所有31例患儿均顺利完成手术，无一例中转开腹。术后3例发生右下腹麦氏点切口感染， 4例出现腹腔残余脓肿。结论:腹腔镜辅助下小儿阑尾切除术创伤小、并发症少、术后恢复快、方法简单，明显优于开腹手术。
急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症，约占小儿外科急腹症总数的1/4，阑尾切除术是治疗的主要手段。自1983年德国妇产科医生Semm教授首次完成腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)以来，LA技术在国内迅速兴起,并在小儿外科领域得到广泛推广。我院自2009年5月-2011年9月行腹腔镜辅助下阑尾切除术31例，疗效满意。现将诊治资料总结报告如下。
1、资料与方法
1.1 临床资料：选取我院2009年5月-2011年9月行腹腔镜辅助下阑尾切除术31例，男21例，女10例，年龄3-14岁，平均年龄为7.6岁。其中包括慢性阑尾炎4例，急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎16例，急性坏疽性阑尾炎6例。所有病例确诊后手术，术后经病理检查证实。
1.2 手术方法：术前排空小便，麻醉采用气管插管，静吸复合麻醉。取头低脚高仰卧位，取脐孔下缘开放小切口约0.5 cm，依次切开腹壁各层，进入腹腔。然后置入5mm Trocar,CO2气腹，气压10mmHg,插入腹腔镜探头。在其引导下于右侧麦氏点穿刺，置入5 mm Trocar，全面探查腹腔，根据探查情况决定是否需要再置入另外一个Trocar。如果阑尾炎较重，与周围组织粘连明显，则在平脐左腹直肌旁置入5mm Trocar作为副操作孔。用无创伤抓钳将小肠推向内侧，找到盲肠，沿结肠带向盲肠顶端探查找到阑尾，将阑尾与周边组织粘连分离，弹簧钳夹持阑尾末端，从右侧麦氏点提出，腹腔放气，于体外切断并结扎阑尾系膜至阑尾根部。距阑尾根部0.5 cm处结扎并切断阑尾，阑尾残端以三棒处理。吸引器吸净腹腔内脓液，必要时放置引流管引流。检查无活动性出血，拔出Trocar，切口予缝合包扎。
2、结果
所有31例患儿均顺利完成手术，无1例中转开腹，化脓及坏疽性阑尾炎4例留置腹腔引流管，术后第三天拔除。手术时间25―150分钟，无术后腹腔出血、肠瘘及粘连性肠梗阻发生。术后12-24小时通气后开始进食。本组所有患儿术后均经病理检查，与临床诊断相符合。术后出现并发症7例，其中3例发生右下腹麦氏点切口感染，经换药，酒精湿敷后治愈;4例术后出现腹腔残余脓肿，予中药外敷(大黄，芒硝)，加强抗感染治疗，均痊愈出院。
3、讨论
上世纪70年代，Gans应用腹腔镜诊断胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腹腔镜外科起步。1981年Gans访问中国，介绍小儿外科腹腔镜技术，自此小儿腹腔镜技术在国内迅速兴起。腹腔镜技术的应用使微创手术发生了根本性的变化，它改变了传统治疗观点及手术方式，特别是在不明原因的腹痛及肠梗阻的病因方面具有重要的应用价值。腹腔镜手术创伤小，并发症少，恢复快，术后疤痕不明显，对患儿的心理及生理发育影响较小，因而代表着小儿外科未来的发展方向，目前腹腔镜技术在小儿外科已经得到广泛应用。
腹腔镜辅助下阑尾切除术与传统的开腹手术相比较，具有很多优势。
(1)由于腹腔镜辅助下阑尾切除术不需要切开腹壁各层，对腹壁肌肉无明显损伤，术中对肠管损伤较轻，手术创伤小，术后切口感染、皮下脂肪液化及粘连性肠梗阻的发生率低，恢复快。
CRP是一个能反映组织损伤程度的敏感指标，其水平与机体创伤严重程度正相关。李英超等研究结论显示LA术后24、72hCRP的水平持续降低，而开腹手术后则先升高后降低，CRP的这种变化客观的反映了机体的微创性。
(2)传统开腹手术手术野小，尤其是对于肥胖和异位阑尾患儿，寻找阑尾非常困难，有时候甚至需要延长手术切口。腹腔镜手术的一个巨大优势就是视野广，不受阑尾位置和腹壁厚度的影响，寻找阑尾相对比较容易，大大缩小了手术时间，对于机体的打击小。在腹腔镜直视下，化脓性及坏疽、穿孔性阑尾炎吸取腹腔脓液方便、彻底，极大地降低了术后腹腔残余脓肿及粘连性肠梗阻的发生;对于一些病情较重，需要放置腹腔引流管的患儿，在直视下可以选取最佳的引流部位。
(3)腹腔镜具有诊断和治疗的双重价值，腹腔镜术中可以全面探查腹腔及盆腔，以观察有无合并其它病变，如麦克尔憩室、鞘状突未闭、卵巢囊肿，本组术中发现2例合并鞘状突未闭，予以同时处理，疗效较好。避免了再次手术的打击，减轻了患儿的痛苦和家长的经济负担。因此对于术前诊断有疑义的阑尾炎患儿，可以利用腹腔镜进行准确的诊断，并进行相应的治疗，达到术中诊疗一体化。
腹腔镜辅助下阑尾切除术是将阑尾提出腹腔外切除，属于腹腔镜辅助技术，与腹腔镜阑尾切除术相比较，不需要进行腹腔内的缝合、打结，手术相对比较简单，即省时又省力，特别适合于腹腔镜初学者。腹腔镜辅助下将阑尾提出体外进行系膜离断，阑尾动脉结扎更加可靠，手术更加安全，术后腹腔出血的可能性比较小。但也存在着一个很大的问题，就是阑尾直接从戳孔出提出，容易出现戳孔感染，尤其是化脓性和坏疽穿孔性阑尾炎，本组有3例患儿术后出现戳孔感染。
近年来开展的腹腔镜治疗阑尾炎由于种种优势，已经得到广大小儿外科医生和患儿家长的认可。但是由于腹腔镜阑尾切除需要采用气管插管、静吸复合全身麻醉，二氧化碳气腹对患儿心血管、呼吸系统有一定的影响，手术费用较高，因此仍然不能完全取代传统的开腹手术。相信随着腹腔镜技术的不断进步，经济水平的提高，腹腔镜治疗小儿阑尾炎必将成为阑尾炎治疗的首选方案。

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